Почему не нужно мечтать о двойне: врачи рассказали о рисках многоплодной беременности

30.07.2023 Здоровье

О факторах, повышающих вероятность появления двойни или тройни, и осложнениях при такой беременности рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Теория вероятности

Многоплодная беременность явление не частое, но и не столь редкое, как кажется.

«Если не учитывать беременность после ВРТ, то в обычной жизни одна двуплодная беременность приходится на 90 родов, трехплодная — на 7-10 тысяч родов, а четырехплодная — одна на 700 тысяч родов, — рассказывает Ирина Меньшикова, врач-репродуктолог Delta Fertility Clinic. — Применение вспомогательных репродуктивных технологий значительно увеличило количество двойняшек и тройняшек в те времена, когда врачи переносили несколько эмбрионов. Сейчас законодательством Российской Федерации запрещено переносить больше двух. Но мы знаем, что есть страны, где количество не ограничено, и это увеличивает риски и для женщин, и для нерожденных детей». 

Карточка эксперта

Хотя даже перенос двух эмбрионов не гарантирует двойняшек, есть факторы, способствующие увеличению шансов на многоплодную беременность. 

«В первую очередь это наследственность. Есть семьи, у которых многоплодие встречается через поколение. То есть, если бабушка родила близнецов, у внучки шанс на это выше, — говорит Мария Румянцева, акушер-гинеколог, репродуктолог ICLINIC. — Второй фактор — возраст: чаще всего беременеют двойнями и тройнями в 25-35 лет. Перед сорокалетием, в 38-40 лет, бывает финальный гормональный всплеск, когда внезапно созревает сразу несколько яйцеклеток, но это более редкий случай. Повторные роды — тоже фактор: бывают случаи, когда в одной семье дважды или трижды рождаются двойняшки. Аномалии развития матки — например, двурогая или седловидная форма — могут также способствовать тому, что параллельно созревает две яйцеклетки. 

Наряду с естественными факторами есть и те, что связаны с медициной, добавила Мария Румянцева. Это длительный прием оральных контрацептивов. При этом блокируется овуляция, яичники «отдыхают» долгое время, а при отмене препарата могут активно включиться в работу и выдавать две яйцеклетки. Особняком стоят методики искусственного оплодотворения, причем не только ЭКО или ИКСИ, но и контролируемая стимуляция овуляции с помощью препаратов, когда зачатие затем происходит естественным путем. 

Александра Меркулова, акушер-гинеколог, репродуктолог Центра репродукции Embrylife, отметила, что насчет наследственности есть разные мнения. Считается, например, что через поколение вероятность рождения двойни увеличивается у дочери, если она была в семье ее отца. А вот если дизиготная двойня была у матери, то риск повышается уже в следующем поколении. К факторам, влияющим на многоплодие, она отнесла также высокий индекс массы тела и высокий рост. Есть целые народы, у которых часто появляются два малыша сразу, — например, жители Нигерии. 

Карточка эксперта

«Применение ВРТ само по себе повышает риск монозиготной двойни, то есть когда мы переносим один эмбрион, а в дальнейшем происходит его деление на два. Причинами этого могут быть выполнение оплодотворения методом ICSI (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки), перенос криоконсервированных эмбрионов, выполнение биопсии эмбриона с целью генетической диагностики, — добавила Александра Меркулова. — Поэтому, перенося два эмбриона, мы и вовсе рискуем получить тройню. И пациенткам я говорю: перенося два эмбриона, мы не увеличиваем шансы на наступление беременности — мы повышаем риски беременности двойней или тройней». 

«Перед переносом в полость матки для генетической диагностики из наружной оболочки эмбриона берут несколько клеток. И именно эти манипуляции повышают вероятность того, что эмбрион поделится уже в полости матки, — объяснила Ирина Меньшикова. — При естественном зачатии вероятность монозиготной двойни намного ниже». 

Не надо «отстреливаться»

Ирина Уварова, репродуктолог, акушер-гинеколог Международного центра фертильности. — Поэтому почти всегда это преждевременные роды. Если при одноплодной беременности ее средняя продолжительность составляет 40 недель, то с двойней — 35-37 недель, а с тройней — 30-33 недели. А значит, велика вероятность рождения детей с недостаточной массой тела, незрелыми органами и системами, которые тяжелее переносят послеродовый период». 

–>

Ирина Уварова

Акушерство и гинекология, вспомогательные репродуктивные технологии

Акушер-гинеколог, репродуктолог, специалист по внутриматочной хирургии в Международном центре фертильности

Карточка эксперта

Нагрузка на организм женщины увеличивается в несколько раз. В этот период особенно активно работают и сердце, и мочевыделительная система, поэтому высока частота осложнений на всех стадиях развития беременности. И если при одноплодной беременности достаточно по большому счету 5-6 визитов в женскую консультацию, то при многоплодной требуется постоянное наблюдение акушера-гинеколога, чтобы вовремя установить и максимально профилактировать такие грозные признаки будущих осложнений, как гестоз, нарушение кровообращение в плаценте, укорочение шейки матки, задержку развития одного из плодов.

«Одно из тяжелых осложнений, которое случается при многоплодной беременности, — это фето-фетальный трансфузионный синдром, когда у эмбрионов общая плацента и оба присоединены к ней, как дерево корнями к земле. Так происходит обмен крови между плодами и мамой. В 85-90% случаев он сбалансирован, но в 10-15% баланс в этой системе нарушается. В результате один из плодов может замереть, а это, в свою очередь, приводит к нарушению развития или даже гибели второго», — отметила Ирина Уварова

«Помимо клинических аспектов, многоплодная беременность имеет и социальный, — добавила акушер-гинеколог, репродуктолог клиники „Скандинавия АВА-ПЕТЕР“ Ольга Чермянинова. — Зачастую рождаются дети с низкой и экстремально низкой массой тела. Их наблюдение в палатах реанимации длительное и дорогостоящее, но все равно велики шансы инвалидизации. Это я и говорю тем пациентам, которые настаивают на переносе двух эмбрионов». 

–>

Ольга Чермянинова

Акушерство и гинекология, вспомогательные репродуктивные технологии

Акушер-гинеколог, репродуктолог клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»

Карточка эксперта

«Около трети пациентов приходят с запросом на перенос двух эмбрионов с расчетом на то, чтобы родить двойню и тем самым полностью реализовать свои репродуктивные планы. Донести до них информацию о рисках, объяснить, как может протекать беременность, — одна из ключевых задач репродуктолога, — соглашается Александра Меркулова. — Это высокий риск и врожденных аномалий, и преждевременных родов, и детского церебрального паралича, и проблем с дыханием, и сердечных пороков, и ретинопатии новорожденных… Осложнений может быть колоссальное количество, поэтому мы и отказываемся от переноса двух эмбрионов».

Ирина Меньшикова привела данные статистики, по которым материнская смертность при многоплодной беременности возрастает в 2,5 раза, а перинатальные потери (включают в себя замершие беременности, прерывания беременности в первом и втором триместре беременности — самопроизвольный выкидыш, внутриутробную гибель плода при беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде) — в 10 раз. И это значимый фактор, чтобы перейти к переносу одного эмбриона. 

Не все так плохо

–>

Однако не стоит забывать, что двойни и тройни появляются и естественным путем, а не только в результате ВРТ, и родить здоровых детей, конечно же, можно.

«Имеют значение и возраст, и сопутствующие заболевания, но если женщина соматически здорова, то она может выносить двойню так же прекрасно, как и одноплодную беременность», — говорит акушер-гинеколог, ведущий специалист Клиники репродукции «Скайферт» Полина Кондратьева

Карточка эксперта

По ее словам, принципиально важна разница между дизиготной и монозиготной двойней — из двух или одной яйцеклетки получились близнецы. 

«При оплодотворении двух яйцеклеток каждый эмбрион развивается в своем „домике“, и такая беременность практически не грозит внутриутробными осложнениями, связанными с многоплодием, мы их почти не встречаем. Поэтому мы относимся к ней как к обычной беременности, — объясняет Полина Кондратьева. — Если же одна яйцеклетка поделилась на две, то тут больше вопросов, поэтому нужна ранняя диагностика монозиготности, так как выше шансы осложнений: фето-фетального синдрома, анемизации, гибели плодов. Поэтому требуется более тщательное наблюдение, больше явок к врачу, более частая ультразвуковая диагностика. С ее помощью все осложнения можно заподозрить вовремя и направить пациентку в стационар для дальнейшего лечения, наблюдения или родоразрешения — в зависимости от ситуации». 

Она добавила, что многоплодные беременности случаются, и их часто удается доводить до доношенного срока, хотя это сложнее, чем при одноплодной. 

Карточка эксперта

Мария Румянцева пояснила, что репродуктологи смотрят на многоплодие под другим углом, так как к ним в клиники приходят пациентки изначально не совсем здоровые, с проблемами, которые мешают забеременеть. 

«В процессе подготовки к ЭКО, как правило, выявляются еще какие-то патологии: это может быть и миома матки, и полип эндометрия. Может быть, раньше были операции на матке, патологии щитовидной железы. Очень высок процент женщин с ожирением, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, грыжами различных отделов позвоночника, — рассказывает она. — Молодые и здоровые пациентки с трубным или мужским фактором — это мечта репродуктолога и большая редкость. Чаще всего это женщины позднего репродуктивного возраста с осложненным анамнезом, и если у нее будет многоплодная беременность, то риски возрастают в несколько раз». 

Когда оправдан перенос двух эмбрионов

Желанный финал любой беременности — рождение здорового ребенка, при многоплодной беременности — детей. 

«Любая беременность должна быть доношенной, в идеале — дозрелой, — комментирует Полина Кондратьева. — Когда мы имеем дело с дизиготной беременностью, то относительно здоровой женщине чаще всего удается доносить ее до нормального срока, и родоразрешение происходит естественным путем точно так же, как при одноплодной. Другой вопрос, что при многоплодной выше риск поздних осложнений — преэклампсии и эклампсии, когда повышается давление, появляется белок в моче, нарушается микроциркуляция, может возникать гипоксия у плодов. Если есть подозрение, что может развиться такое состояние, то женщину госпитализируют в 36-37 недель. Дальше ее ведет уже стационар, если есть возможность продлить беременность. Но если состояние ухудшается, то родоразрешают до срока». 

При монозиготной двойне сроки сдвигаются: без серьезных осложнений планово роды происходят на 34-й неделе. 

«При дизиготной двойне роды возможны через естественные родовые пути, если оба плода находятся в головном предлежании, — добавила она. — Если же один в головном, а второй — в поперечном, то лучше провести плановое кесарево, чтобы не бежать в операционную после рождения первого. Монозиготная двойня — прямое показание к кесареву сечению, так как во время естественных родов слишком высоки риски для плодов». 

При этом в обоих вариантах родоразрешение лучше проводить в многопрофильном стационаре или в роддоме третьего уровня — перинатальном центре, где есть хорошая служба анестезиологии и детская реанимация в полном объеме, чтобы помочь при необходимости и женщине, и новорожденным.

Ольга Чермянинова пояснила, что 34-37 недель для двойни — это условные сроки родов. Все индивидуально и зависит от состояния женщины, заболеваний, которые были до беременности, и состояния малышей. Поэтому окончательно решение о сроке родов принимается в процессе ведения беременности.

«Наша задача — передать пациентку с многоплодной беременностью в руки надежного акушера-гинеколога, который сможет провести ее через этот путь, — отметила Александра Меркулова. — И мы у себя в клинике обеспечиваем полное сопровождение таких пациентов. В случае если пациентка из другого города, поддерживаем с ней связь и после проведения программы ЭКО, а также при необходимости связываемся с региональными специалистами, которые доведут ее до оптимального срока родов». 

Все возможно

Увы, комментариев пока нет. Станьте первым!

Добавить комментарий

Данные не разглашаются