Карты в руки: где должна храниться история болезни пациента и как ее получить

История болезни — это такой медицинский документ, который ведет лечащий врач для каждого пациента. В ней отражаются данные о развитии его заболевания, вносятся результаты обследований.

При написании истории болезни врачи используют данные из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного: протоколов обследований и приемов, выписок после госпитализации (эпикриза).

Щербакова Елизавета, врач-кардиолог клиники «Будь здоров» в Санкт-Петербурге рассказала «Доктору Питеру» о нюансах оформления этого документа.

Зачем это нужно

В каждой конкретной медицинской организации приняты свои правила ведения дневника наблюдения — как правило, в виде текста или таблицы. Обычно в него заносятся:

• дата и время осмотра;

• фамилия и имя специалиста, который данный осмотр проводил;

• жалобы по профилю патологии и симптомы недомогания, если они были;

• общие данные по самочувствию пациента: аппетит, сон, наличие болевого синдрома и т.п.;

• полученные в ходе обследования результаты лабораторных и инструментальных исследований;

• динамика состояния пациента в ходе лечения.

При этом врачи обязательно отражают следующие данные: сон, аппетит, болевой синдром (характер, локализация, интенсивность, причины и т.п.), другие жалобы, сознание и контакт, настроение, температура, характер изменений кожных покровов, состояние слизистых (ротоглотка, глаза, язык), частота пульса, дыхания, величина АД (динамика изменений при патологиях), неврологический профиль в зависимости от патологий у конкретного человека, состояние органов желудочно-кишечного тракта, физиологические отправления. В итоге — заключение врача о состоянии пациента.

Наблюдение позволяет оценить изменения

Сегодня, в эру цифровизации медицины, ведение историй болезни и дневников наблюдения уходит в прошлое. И пациентам, и врачам удобно иметь доступ к медицинским документам и данным в режиме реального времени в любое время. Помогают в этом мобильные медицинские приложения и электронные медицинские карты на сайтах учреждений здравоохранения.

Там пациент может увидеть не только свои записи к врачам (или график посещений поликлиники с целью наблюдения), но и протоколы приемов, результаты диагностики, лабораторной и инструментальной, план лечения, назначенные медикаменты и дозировки.

Также и лечащий врач на приеме легко оценит динамику состояния пациента, может ознакомиться с записями врачей другого профиля, у которых наблюдается пациент, и скорректирует при необходимости план лечения. Это удобно, особенно если лечение носит длительный характер (при хроническом течении заболевания или развитии осложнений).

Как получить данные из истории болезни